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犬慢性胰腺炎的诊断与治疗
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       犬慢性胰腺炎(Chronic Pancreatitis,CP)是指由多种原因所致胰腺的反复发作性或持续性炎症变化,腺体结缔组织增生,实质细胞减少,间质纤维化。临床上表现出进行性的内、外分泌功能衰退及多种临床症状。
1.病因
  犬胰腺炎按临床症状及病理变化可分为急性、急性复发性、慢性复发性和CP。CP是一种难以确切定义的胰腺慢性炎症性病变。其病因尚不清楚,一般认为是由急性复发性胰腺炎、毒素、胆道系统疾病、外伤及术后胰腺损伤等所致。
  此外,饲喂高脂肪的饮食以及高脂血症也可引起CP,过高的乳糜颗粒可以栓塞胰腺的微循环或形成黄色瘤引起内膜损伤而引起胰腺炎症,也有胰腺动脉粥样硬化引起胰腺慢性缺氧、缺血而引起CP,这些尚需更多的资料证实。甲状旁腺功能障碍引起高钙血症, 或其他原因引起的高钙血症可以导致钙盐在胰腺中的沉积,从而引起CP。

2.诊断
  CP的早期诊断比较困难,临床诊断需要长时间随访,目前还没有广泛接受的诊断标准。经皮穿刺胰腺活检危险性大,不能列为临床常规应用,因此CP主要根据临床症状,然后依靠影像学检查和胰腺外分泌功能试验进行诊断。
  2.1 临床症状
  病犬消化不良,食欲异常亢进,生长停滞,明显消瘦。排便量多,粪便中含有多量脂肪和蛋白质,伴有恶臭的灰白色或有黄色光泽的腹泻粪便。腹前部疼痛。由于胰腺细胞受损,尚可见糖尿病症状。
  2.2 影像学检查
  腹部X线检测是CP的重要检测方法,如发现胰腺钙化则可确诊,但是此时已是中后期病变,X线无法检测早期CP。
  腹部超声是了解胰腺的基本方法,为首选的影像学检查,但诊断敏感性较低,且由于检查结果过于依赖检查者的经验,因此难以作为标准化的检查方法。
  CT是发现胰腺钙化的重要影像学手段,而胰腺钙化是CP的特征性改变,但CT难以发现小的胰管和胰腺实质早期病变。另外,人医临床常使用内镜逆行胰胆管造影(ERCP)、磁共振胰腺成像(MRCP)及超声内镜(EUS)等影像学手段作为CP的诊断方法,可清晰显示胰管的改变,提高CP诊断的准确率。
  2.3 胰腺外分泌功能试验
  2.3.1 粪便检测
  可采用X光胶片法以及明胶消化试验检测粪便中的胰蛋白酶;可用70%乙醇饱和苏丹Ⅲ染色,检测中性脂肪颗粒;定量检测粪便中的胰蛋白酶及胰凝乳酶;碘染色检测淀粉颗粒等。
  2.3.2 血液学检测
  胰蛋白酶样免疫反应性(trypsin-like immunoreactivity,TLI)是检测胰腺外分泌功能的特征性诊断指标。一般情况下,当胰腺外分泌功能降低时,TLI会低于正常值。

3.治疗
  CP的治疗以控制疼痛、脂肪泻以及糖尿病为主。要去除病因、对症治疗,去除并发症。
  3.1 药物治疗
  控制疼痛是治疗CP关键因素之一。可以给予非成瘾性镇痛药。另外,补充胰酶不仅可以控制腹泻,且有缓解疼痛的作用。其机制是补充胰酶后通过负反馈抑制胰液分泌。血浆胆囊收缩素(CCK)水平和胰酶分泌是一种由近段小肠分泌的胰蛋白酶敏感性物质CCK释放因子(CCK-RF)所介导的。当胰蛋白酶存在时,CCK-RF被降解和灭活;胰蛋白酶减少时,CCK-RF降解减少,肠管内CCK-RF相应增加,刺激CCK释放,进而引起胰酶分泌。为缓解疼痛而给予的胰酶制剂中的蛋白酶活性应较高,剂量要足,并能在十二指肠释放,才能降低CCK的水平。
  胰酶替代治疗是纠正胰源性消化不良,控制脂肪泻的主要手段。胰源性消化不良的主要原因是胰酶(尤其是脂肪酶)缺乏,当胰酶小于正常最大排出量的5-10%时便可出现消化不良的症状,特别是对脂肪消化、吸收不良发生最早,其分泌受损较其它酶早且严重;慢性胰腺炎时胰液中的碳酸氢盐减少,使十二指肠内pH值降低,对脂肪酶活性抑制较强;此外,脂肪酶在小肠内更容易被降解。患犬应在每餐后服用足够剂量的胰酶制剂,同时限制脂肪的摄入量,必要时要服用H2受体拮抗剂,通过抑制胃酸分泌而升高十二指肠内的pH值,从而提高胰酶的活性,有助于控制脂肪泻。
  胰酶的剂型、质量是治疗的关键。应选用可以通过胃酸环境,并能在十二指肠或近端空肠内顺利释放的胰酶制剂。目前宠物临床常用的是肠溶性胰酶胶囊(LYPEX 等),为第三代胰酶制剂,具有较好的治疗效果。
  CP时弥漫性胰腺病变导致B细胞广泛破坏引起的胰源性糖尿病属继发性特异型糖尿病,胰岛素分泌不足,应在一般治疗和饮食治疗的基础上使用胰岛素,其使用原则参照糖尿病的治疗。
  3.2 外科治疗
  CP的病理变化复杂,临床表现多样,外科治疗的术式种类繁多。手术疗效的优劣取决于选择的术式能否纠正导致临床症状的病理改变。手术主要的适应症有:严重的胰腺囊肿及脓肿;合并十二指肠、结肠梗阻等。常规的术式有胰管减压手术、胰头切除术及远侧胰腺切除术。
  CP的外科治疗时,术前需要进行CT、核磁共振等影像学检查对一些伴随病变做出全面的判断,必要时需联合应用术中胆管、胰管造影及术中超声检查,才能减少或避免遗漏病变,手术效果不确定性因素较多,因此宠物临床CP的外科疗法应用受到了一定限制。
  3.3 营养解决方案
  CP的饮食控制非常重要,合理的饮食可增强患犬体质,提高CP的治愈率。有报道显示胰腺外分泌功能紊乱时,患犬体内脂溶性维生素,如VA、VE及VK等含量会降低,因此CP患犬饮食中应添加足量的脂溶性维生素,防止并发脂溶性维生素缺乏症。另外,给予充足维生素A、C、E,硒、甲硫氨酸等营养素还可以缓解疼痛,有利于疾病治疗。
  维生素B12在蛋白质合成和红细胞生成过程中起着重要的作用,并是机体一些重要生化反应中的辅酶,CP患犬补充维生素B12可缓解脂肪泻,促进脂肪、蛋白质及碳水化合物的代谢。
  目前商品化处方食品已广泛应用于宠物临床,如专门针对于CP的低脂易消化处方粮(LF22),处方粮中控制了脂肪含量,各种营养素搭配合理,添加了外源性消化酶,可以帮助患犬恢复体质,提高疾病的治愈率。营养解决方案已是CP治疗过程中不可忽视的因素

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